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发生在早孕期间的阴道出血

2014年11月17日孕期

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　　所谓怀孕早期，学术界一般指从末次月经来潮第一天起，到妊娠第12周底止，根据胚胎发育的程度，国外也有将早孕定义为至第13周底止者。这期间胎儿在母体内会完成分化这个过程，各器官基本成形。

　　在早孕期间，大约有10%的孕妇会发生阴道出血的现象，且时间多在8-13周这个时间段。由于阴道出血是“难免流产”的主要症状，因此，也有人忽视了其他因素影响，将所有怀孕早期的阴道出血都诊断为“先兆流产”，并给予相应的治疗。其实，早孕期间的出血原因多种，其治疗方式也多种多样，先兆流产的患者很多，要根据原因进行个体化治疗，没有必要都用治疗先兆流产的方法进行治疗，更没有必要为错误的诊断接受不需要的治疗。

　　在早孕期间，常见的出血有宫颈炎症或者柱状上皮外移，这在体检中基本上都可以得到判断。这类出血一般无需治疗，出血会自行停止。对于出血特别的早孕患者，也有必要做TCT筛查，防止宫颈癌。现在宫颈癌患者年轻化，也有一些患者是在妊娠期发现的，所以早孕期间没有必要拒绝医生为患者普查宫颈癌。怀孕早期发生阴道出血后，第一件要做的事情就是要到医院接受医生的体格检查。

　　胎盘前置状态也是早孕期间出血的原因之一。在妊娠早期和中期，胎盘组织附着在宫颈内口，还没有形成胎盘，我们称之为胎盘前置状态。在早孕期间，由于胎盘组织占宫内面积的50%，所以有些胎盘组织就附着在宫颈内口。随着胎儿的长大，胎盘占宫内面积的比例不断缩小，到足月时胎盘仅占宫内面积的20%-25%。即将形成胎盘的组织也随着子宫的生长而不断上移，最后远离宫颈内口。

如果在宫内妊娠满28周时还没有远离宫颈内口，胎盘组织一直在宫颈内口上生长、覆盖，将来胎儿无法通过阴道分娩，医学上称为“前置胎盘”。这是妊娠晚期出血的主要原因，也是一种严重的、可以危及患者生命的状态，需要及时就医、确诊，以便及时处理。但在妊娠20周之前，这种情况称为胎盘前置状态。这类患者常在孕13周左右，发生少许阴道出血。这类出血与胎儿生长发育无关，无需特别处理。绝大多数出血会自行停止。

　　由于内分泌因素尤其是孕酮分泌不足引起的出血，一向被学术界视为“先兆流产”。但既往对先兆流产患者进行的保胎治疗，如卧床休息、服用各种保胎药，包括中药和肌注黄体酮等，对妊娠结果并无统计学上的意义。其实，将所谓的先兆流产写入治疗“指南”的，仅有少数几个国家，多数国家对妊娠早期出血都是“不管”。如果胚胎在早孕期有染色体异常、病毒感染，导致胚胎异常需要排除体外时，保胎治疗没有任何意义。盲目肌注黄体酮或口服类似药物也没有意义。而正常妊娠时体内并不缺乏黄体酮，也无需注射黄体酮类药物。

当然，在辅助生殖技术中，由于取卵时抽取卵泡液的过程中带走了卵泡内的卵泡膜细胞，在胚胎移植成功后，需要人工补充孕酮类药物，这与保胎治疗不是一回事。

　　有很多患者在早孕期间有出血症状就诊时，总以为自己是先兆流产而拒绝体检、拒绝经阴道超声检查。其实这是对医疗常规的误解。体检并不会加重患者病情，更不会导致流产。之所以必须由医生体检，是因为有些原因仅凭医生的肉眼就可以判断。比如宫颈息肉，有时连超声也难以检查出来而肉眼一下子就可以判断出来。

　　经阴道超声检查是全世界妇产科学界的共识，但不知道从什么时候起，拒绝阴道超声也成为国内某些患者的“共识”。其实，经阴道超声的确会引起某些不适，但超声检查不会对胎儿造成不良影响，也不会使先兆流产加重，不会导致胎儿流产。医学界之所以建议经阴道超声检查，是因为经阴道超声检查时，超声探头具有更好的分辨率。

比如，在早孕期间怀疑有异位妊娠时，经阴道探头查出的状况，大约比经腹部查出的状况要早4-5天的时间。这对于具有致命性的疾病而言，这段时间是无比宝贵的。有些人因为拒绝经阴道超声，一味地强调腹部超声，有时会失去早期诊断的机会，等腹痛剧烈时再就诊时，往往病灶已经破裂，失去了早期诊断的时机。

　　当然，这里不是说任何类型的早期出血都不需要重视，恰恰相反，任何类型的出血，都应该予以重视，及时查明原因或者排除某些致命性疾病。也有的宫颈癌患者就是在妊娠早期被医生查出来的。经过了医生一系列的检查，发现异常，及时诊断，才能给予正确的判断，不必为此惊慌失措，更没有必要接受诸如绝对卧床休息、肌注黄体酮、中药保胎等治疗。

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关键字：早孕期间,阴道出血,宫颈炎

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